Gonarthrose

A propos du 1er congrès de l'URPS MK HN "Gonarthrose un défi pour tous"

GenouLe 21 mars 2015 a eu lieu à l’hôtel de Région notre premier congrès. Nous avons choisi cette pathologie courante concernant tous les kinés en l’abordant sous l’angle de la pluridisciplinarité. (Programme disponible en cliquant ici)

Les autres professionnels de santé concernés, médecin généraliste, médecin du sport, chirurgien, radiologue, rhumatologue, diététicien, pédicure podologue, orthésiste, ainsi que les étudiants étaient largement représentés.

En effet, trop souvent nous voyons ces patients très tard alors que la prévention et l’éducation thérapeutique sont primordiales et de notre compétence.

La qualité des interventions, le comportement attentif et curieux de l’assemblée (une centaine de personnes) ont permis un échange fructueux entre la salle et les intervenants.

Après les rappels anatomo-physiologiques et biomécaniques indispensables pour aborder l’instabilité naturelle du genou, et les interactions cartilage - os sous chondral - synovie pour comprendre la douleur, les bilans et traitements des différents professionnels étaient passés en revue. En voici un résumé :

 

  Bilan Traitement
Médecin
  • Score Algo-fonctionnel de Lequesne
  • Test up and go
  • Une simple radio suffit pour diagnostiquer la gonarthrose
  • Dissociation radio-clinique dans 50% des cas
  • Antalgiques
  • Acide hyaluronique
  • Chirurgie correctrice ou prothétique
Masseur-kinésithérapeute
  • Localisation de la douleur
  • Recherche des raideurs actives et passives
  • Score de Womac *
  • Recentrage articulaire
  • Travail musculaire fonctionnel
  • Proprioception centrée sur la correction du varus valgus
  • Education thérapeutique du patient qui lui permet d’être acteur de sa santé.
Pédicure-podologue
  • Chaussage
  • Vérification des torsions du membre inférieur
  • Semelles
Orthoprothétique
  • En charge et en décharge
  • Orthèse de série ou sur moulage
Diététique
  • Calcul de l’IMC
  • Accompagnement dans la perte de poids

 

Congrès Gonarthrose URPS MK HNOn retiendra surtout que :

  • La prise en charge pluridisciplinaire donne les meilleurs résultats
  • La prise en charge précoce est à développer car elle permet en dépistant les facteurs de risque de prévenir l’apparition de la gonarthrose, d’en ralentir l’évolution en éduquant le patient afin qu’il redevienne acteur de sa santé.

 

Mais aussi que :

  • La prévention est essentielle car très efficace : contrôle du poids, chaussage, activité physique adaptée (natation, et aquagym ++)

 

A la suite du congrès, deux plaquettes d’information à destination des patients ou des professionnels de santé sont disponibles auprès de l’URPS MK HN.

Le succès de cette journée nous motive d’autant plus à réitérer l’événement dans l’optique qu’il participe à l’épanouissement de nos connaissances pratiques et théoriques afin d’optimiser nos traitements.

 

Pour en savoir plus, retrouvez ci-desous un retour sur chacune de présentation rédigé par Frédérique Baudot et Valérie Robbe-Duchesnay, masseurs-kinésithérapeutes. 

Congrès Gonarthrose URPS MK HN Résumé

Sommaire

Session 1 : Processus évolutif de la gonarthrose « de la physiologie à la pathologie »

Concepts anatomiques et biomécaniques du genou

Epidémiologie : facteurs de risque de la gonarthrose

Physiopathologie de l’arthrose

Session 2 : Evaluation de la gonarthrose : « Quelle complémentarité entre les bilans des différents professionnels ? »

Bilan clinique : scores fonctionnels

Bilan de l’imagerie de la gonarthrose

Bilan du masseur-kinésithérapeute

Bilan du podologue

Bilan de l’orthésiste

Table ronde : Les traitements de la gonarthrose et leur complémentarité 

Le traitement médicamenteux, la pharmacologie

Le traitement kinésithérapique

Le traitement du pédicure-podologue

Les orthèses de genou

Le traitement diététique

Le traitement orthopédique

Session 4: Prévention dans la gonarthrose, « la gonarthrose est-elle la fatalité que l’on croit ? »

Prévention, éducation, hygiène de vie

Perspectives et conclusions


 

Session 1 : Processus évolutif de la gonarthrose « de la physiologie à la pathologie »

Concepts anatomiques et biomécaniques du genou, Pr F. Bonnel, chirurgien orthopédique, Montpellier.

Les particularités anatomiques et biomécaniques du genou sont les suivantes.

Les deux condyles fémoraux sont asymétriques dans tous les plans. Cela entraîne des cisaillements articulaires soient des contraintes tridimensionnelles sur les cartilages, ce sont les moins bien supportées.

Au niveau musculaire, on dénombre 29 couples de torsion.

La patella est le baromètre du genou.

Les ménisques sont les témoins des dysfonctionnements des genoux.

Les coques condyliennes sont un facteur de stabilité.

Les ligaments croisés sont le point fixe médial qui stabilise le genou en extension. La torsion intrinsèque du LCAE assure la stabilité dans les trois plans de l’espace. Le LCPI est le plus gros ligament du corps humain, il comprend plusieurs faisceaux. On ne sait ni le réparer, ni le remplacer pour le moment.

Les muscles sont constitués :

  • de sarcomères contractiles mais fragiles, leur moteur.
  • et d’aponévroses solides qui protègent les fibres musculaires et permettent la transmission élastique des contractions.

L’angle de pennation et le nombre de pennations des muscles augmentent leur puissance. L’angle de pennation est l’angle que forment les fibres musculaires par rapport à l’axe selon lequel le muscle exerce une force de contraction. Les muscles du genou sont essentiellement à travailler en stabilisation rotatoire.

La stabilité est obtenue à 90° de flexion de genou, en dessous ou au-dessus, le genou est instable.

En cas d’arthrose fémoro-patellaire, il est recommandé de renforcer les ischio-jambiers et de réduire le flexum de hanche pour diminuer les contraintes sur la patella. La plupart du temps, le quadriceps n’a pas besoin de renforcement.

Epidémiologie : facteurs de risque de la gonarthrose, Dr P. Nathan, Médecine physique et réadaptation, Deauville.

La gonarthrose est la plus fréquente des arthroses (3X plus que la coxarthrose).

La gonarthrose primitive est liée :

  • A l’âge,
  • A l’hérédité,
  • A l’ethnie
  • Au sexe (femme>homme)
  • Au poids. 1 point d’IMC supplémentaire augmente le risque d’arthrose de 15%

La gonarthrose secondaire est due :

  • A l’obésité,
  • Aux ATCD de traumatisme du genou
  • Au sport,
  • A certaines activités professionnelles (agenouillements/accroupissements)
  • A une dysmorphie, aux défauts d’axe fémoro-tibial
  • A une dysplasie.

Une gonarthrose avec douleur aigüe est associée à des lésions osseuses.

Physiopathologie de l’arthrose, Dr D. Alcaix, rhumatologue, Le Havre.

Le cartilage 

Il est avascularisé, non innervé, il fonctionne en hypoxie. Il est constitué de 70% d’eau, il se dessèche avec l’âge. Il communique avec l’os sous-chondral et la synovie.

Plusieurs scores décrivent les lésions cartilagineuses : le score de Mankin ou les stades d’OHe (en 14 points pour le premier et 4 pour le suivant). L’International Repair Cartilage Society, IRCS, propose un score  en 5 points selon le type de lésions :

  • Stade 0 : cartilage normal,
  • Stade 1 : lésions superficielles,
  • Stade 2 : lésions plus profondes mais < à 50% de la hauteur du cartilage,
  • Stade 3 : lésions > à 50% de la hauteur du cartilage, respectant ou non la plaque calcifiée,
  • Stade 4 : os sous-chondral à nu.

L’arthrose est un déséquilibre entre anabolisme et catabolisme au niveau des surfaces articulaires. Le stress exercé sur le cartilage provoque des lésions inflammatoires locales. Le cartilage arthrosique régénéré est néo vascularisé et innervé, il présente une perte d’H2O importante, il est donc très différent du cartilage originel.

L’os sous-chondral

Les lésions articulaires profondes s’accompagnent de stress de l’os sous-chondral avec mise en route des ostéoclastes. L’anabolisme se fait grâce aux ostéoblastes mais, dans ce cas, il s’accompagne d’inflammation.

L’os sous-chondral se fissure, il développe une néo-vascularisation, il peut présenter des géodes, son œdème est proportionnel aux lésions cartilagineuses.

La synovie

Une synovite est associée aux lésions de chondropathie (elle est localisée aux lésions dans l’arthrose et généralisée dans l’arthrite). Elle est réactionnelle, inflammatoire, elle peut s’accompagner de cristaux d’apatite. Elle est corrélée à la douleur.

A tous les niveaux, on observe un processus de dégénérescence/cicatrisation avec une régénération imparfaite, présentant des séquelles et n’ayant pas les mêmes caractéristiques ou propriétés que le tissu originel. Ce processus s’accompagne d’inflammation. L’inflammation et les lésions cartilagineuses sont favorisées par l’obésité.

 


 

Session 2 : Evaluation de la Gonarthrose: "Quelle complémentarité entre les bilans des différents professionnels?"

Bilan clinique: scores fonctionnels, Dr F. Tassery, médecin du sport, Le Havre

Tout bilan clinique de la gonarthrose s’accompagne d’un examen du rachis, des hanches, des chevilles et des pieds.

L’examen musculaire doit rechercher des hypoextensibilités des psoas-iliaques, droits antérieurs, ischio-jambiers et des triceps suraux.

Il est conseillé de réaliser un bilan stabilométrique.

Le bilan fonctionnel est réalisé par le TDM6, le test de Get up and go, le test d’escaliers, des accroupissements, l’enfilage des chaussettes et dans le meilleur des cas par une analyse de la marche en locométrie (gold standard).

Le "timed get up and go test":

  • Chaussage habituel,
  • Eventuelle aide technique à la marche,
  • On demande au patient de se lever d’une chaise, de marcher 3 mètres, de faire demi-tour et de revenir s’asseoir,
  • Le test est chronométré :
    • La valeur seuil est de 12 secondes au-dessus desquelles il est prescrit ou une aide technique ou de la rééducation,
    • Une valeur > à 30 secondes témoigne d’une grande dépendance.

L’évaluation de la qualité de vie se fait par le score algo-fonctionnel de Lequesne (corrélé à la locométrie) (téléchargeable ici) , le score de Womac (téléchargeable ici) ou chez les sujets jeunes par le score de Koos (téléchargeable ici). Le sore algo fonctionnel de Lequesne est disponible sur le site de la Société Française de Rhumatologie.

Bilan de l'imagerie de la Gonarthrose, Dr J. Adolphe, radiologue, Rouen

La gonarthrose clinique et la gonarthrose radiologiques ne sont pas nécessairement proportionnelles.

La classification radiologique de la gonarthrose se fait selon Kellgren-Lawrence grading scale.

Tableau illustrant les stades radioogiques de la Gonarthrose :

Stade 1

Radiographie normale

Stade 2

Ostéophyte de signification douteuse

Stade 3

Ostéophyte net sans modification de l'interligne articulaire

Stade 4

Osteophyte net et diminution de l'interligne articulaire

Stade 5

Pincement sévère de l'interligne articulaire et sclérose de l'os sous-chondral

 

Un genou est considéré gonarthrosique à partir d’un stade 2 radiologique associé à des signes cliniques.

50% des gonarthroses radiologiques sont asymptomatiques.

Les signes radiologiques de l’arthrose sont :

  • Une diminution de la hauteur des interlignes,
  • Des géodes,
  • Des condensations sous-chondrales,
  • Des ostéophytes.

L’IRM sert à détecter l’arthrose avant les signes cliniques.

La TDM détecte les microfractures, évalue le capital osseux et permet le suivi des PTG.

La goniométrie a un intérêt en préopératoire. Elle peut être avantageusement remplacée par l’examen en trois D à l’aide du système EOS mais celui-ci est encore peu répandu.

Bilan du masseur-kinésithérapeute, S. Fabri, MK, Montpellier.

Il faut absolument localiser la douleur :

  • Une douleur en barre antérieure correspond à des tensions postérieures accompagnées d’une diminution du glissement antérieur du tibia,
  • Une douleur en barre postérieure est due à des tensions antérieures qui diminuent le glissement postérieur du tibia à la flexion de genou,
  • Une douleur de la patella traduit un varus ou un valgus fonctionnel à la marche,
  • Une douleur chronique de plus de 3 mois est non seulement périphérique (rééducations des dysfonctionnements) mais aussi centrale (plasticité cérébrale).

Il faut rechercher les raideurs actives, c’est-à-dire la différence d’élasticité entre un étirement passif rapide (sans participation du patient) d’un muscle et un étirement actif du même muscle (avec participation active du patient mettant en action l’inhibition réciproque de Sherrington).

Le score de Womac est intéressant (disponible ici).

Bilan du podologue, A. Perrier, pédicure-podologue, Paris.

Le bilan podologique s’intéresse à plusieurs points :

  • Le chaussage,
  • La vérification des trois torsions du membre inférieur :
    • L’angle fémoral,
    • L’angle tibial,
    • L’angle de vrillage du pied,
  • L’examen statique en décharge et en charge du patient,
  • L’examen dynamique.

Le traitement podologique est l’appareillage. L’appareillage le plus adapté prend en compte la morphologie et la fonction. L’appareillage vise à corriger la projection de la ligne de réaction au sol au niveau du genou (ni en varus, ni en valgus).

Bilan de l’orthésiste, T. Morvant, orthoprothésiste, Rouen

Les orthèses de série ou petit appareillage, sont prescrites par le médecin traitant.

Les orthèses sur moulage sont prescrites par le spécialiste de médecine physique et réadaptation, le rhumatologue ou le chirurgien orthopédique.

Le bilan de l’orthésiste se fait par mesures et/ou par moulage.

Le traitement de l’orthésiste est la prothèse. Exemple de prothèse : la prothèse OdrA®. Elle est indiquée pour repousser la chirurgie. Elle diminue les contraintes sur le compartiment interne et augmente la rotation externe du tibia à l’extension de genou.


 

Table Ronde : le traitements de la Gonarthrose et leur complémentarité

Le traitement médicamenteux, la pharmacologie, Dr M. Roudesli, médecin du sport, Rouen.

Pour l’arthrose modérée :

  • antalgique 
  • topiques (pommades) 
  • AINS per os

Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, AASAL.

La visco-supplémentation (acide hyaluronique) ou infiltration intra articulaire : indiquée pour les arthroses modérées, pas plus de trois infiltrations consécutives, effet retardé de 22 à 30 semaines.

En cas de poussée d’arthrose :

  • Infiltration de corticoïdes
  • AINS per os + pallier 2 ou 3 pour les antalgiques

Pour l’arthrose avancée :

  • AINS per os + Pallier 2 ou 3 +/- antidépresseur tricyclique (pour son action anti douleur)
  • Visite chez le chirurgien orthopédique

Les autres traitements médicamenteux:

  • Le plasma riche en plaquettes, utilisé en infiltration, effets controversés, bénéfice symptomatique comparable à la viscosupplémentation.
  • Le ranélate de strontium est indiqué dans l’ostéoporose, il inhibe les ostéoclastes et favorise l’action des ostéoblastes, son action dans l’arthrose est en cours d’étude.
  • Les anticorps antiNGF (Nerf growth factor) ou tanezumab pourraient être utilisés comme antidouleur, les études sont en cours.

Les études scientifiques comparent l’action des molécules les unes par rapport aux autres mais n’étudient par leurs effets ajoutés les uns aux autres. Dans la pratique on associe des traitements de différentes classes pour soulager les symptômes de la gonarthrose.

Le traitement kinésithérapique, S. Fabri, MK, Montpellier

Les meilleures recommandations pour la kinésithérapie dans la gonarthrose sont une rééducation préopératoire associant les techniques kinésithérapique et une éducation thérapeutique avant une chirurgie ambulatoire.

Le traitement musculaire associe le travail quadricipital en excentrique et le travail concomitant des ischio-jambiers et du quadriceps en cas d’instabilité de genou.

Les actions kinésithérapiques ont trois axes : articulaire, musculaire et proprioception.

Le traitement articulaire doit rechercher les glissements, bâillements et rotations pour favoriser le recentrage articulaire.

Le traitement musculaire doit être fonctionnel et cibler le pas antérieur. On favorise les chaines parallèles (presse, squat).

La proprioception doit être centrée sur le traitement du varus ou du valgus si le patient présente une arthrose unicompartimentale.

Le traitement du pédicure-podologue, G. Hocquemiller, pédicure-podologue, Ablon sur Seine

Elaboration d’orthèses plantaires :

  • Semelle amovible,
  • Sur mesure,
  • Intégrée dans les chaussures du commerce.
  • Une visite de contrôle est réalisée à 1 mois après la mise en place des semelles.

Les semelles valgisantes par exemple diminuent le moment d’adduction du genou.

Il est possible d’étudier la posturologie en formation complémentaire.

Les orthèses de genou, T. Morvan, orthoprothésiste, Rouen

La gonarthrose concerne le plus souvent une atteinte du compartiment interne avec un flexum de genou.

L’orthèse OdrA® associe une rotation externe et une distraction du genou à l’extension. Elle est indiquée pour retarder la chirurgie orthopédique ou lorsque la chirurgie est contre-indiquée. Elle coûte environ 2300 euros.

 

Le traitement diététique, M. Perche, diététicienne, Rouen

Toute perte de poids diminue les douleurs liées à l’arthrose et diminue la  vitesse d’installation de cette arthrose. Le régime indiqué dans l’arthrose est un régime varié et équilibré, riche en antioxydants et favorisant la masse maigre au détriment de la masse grasse. Il faut également lutter contre la sédentarité et encourager une activité physique adaptée.

Pour tout IMC > 27 kg/m2 chaque kg/m2 supplémentaire augmente le risque d’arthrose de 15%.

Exemple : Une femme mesure 1,65 mètres et pèse 73 Kg. Si elle perd 3 Kg, elle ressent une nette amélioration. Si elle prend 3 Kg, elle augmente son risque d’arthrose du genou de 15%.

Rappel pour calculer un IMC (Indice de Masse Corporel) : IMC= Poids (Kg)/ Taille²(m).

Retrouvez plus d'informations sur le site de Normandiet.

Le traitement orthopédique, Dr S. Herman, chirurgien orthopédique, Paris

Il existe un panel de techniques chirurgicales en orthopédie de la moins invasive à la plus invasive, variables selon les indications:

  • Lavage articulaire simple sous arthroscopie,
  • Suppression des ostéophytes antérieurs sur les épines tibiales pour corriger un flexum consécutif à un traumatisme,
  • Méniscectomie par arthroscopie,
  • Stimulation ostéochondrale sous arthroscopie (controversée : consiste à pratiquer des microlésions cartilagineuses pour stimuler la reconstruction),
  • Ostéotomies de valgisation tibiale (0 à 3° de valgus), font gagner environ 10 ans sur l’évolution de la gonarthrose,
  • Ostéotomie de varisation fémorale (0 à 2° de varus),
  • Ostéotomie de réaxation de la rotule par transposition de la TTA,
  • Prothèses unicompartimentales si et seulement si le genou est stable, durée de vie de 15 ans, clinique= genou oublié,
  • Prothèses fémoro-patellaire, genou oublié,
  • Prothèse totale de genou :
    • Prothèse non contrainte, on garde 1 ou 2 croisés,
    • Prothèse semi-contrainte, pas de ligaments croisés, certaines sont à plateaux mobiles, les PTG semi-contraintes à plateaux mobiles sont les PTG de première intention
    • Prothèse à charnière pour les genoux délabrés ou les reprises.
  • Dans la majorité des cas, on conserve la rotule sinon on installe un médaillon rotulien.

Le but de la chirurgie est de conduire à un score d’IKS proche de 200.

La durée de vie moyenne d’une PTG est de 15 ans à 90%.

La chirurgie est réalisée selon le score fonctionnel de l’International Knee Surgery, IKS.


 

Prévention dans la gonarthrose, "la gonarthrose est-elle la fatalité que l'on croit?" 

Prévention, éducation, hygiène de vie, S. Fabri, MK, Montpellier

Les médicaments :

Il y a peu d’efficacité en général mais on peut conseiller :

  • AASAL : glucosamine sulfate ou chondroïtine sulfate,
  • Vitamines C et D,
  • Antioxydants

L’éducation thérapeutique doit amener le patient à s’impliquer dans son traitement en améliorant ses connaissances sur la gonarthrose, les traitements médicamenteux, kinésithérapiques et nutritionnels. Le but ultime est de rendre le patient auteur de son traitement et qu’il acquière une meilleure hygiène de vie.

L’alimentation :

On diminue le risque d’arthrose de 15% pour chaque kg/m2 d’IMC perdu.

L’activité physique :

Les études scientifiques ont démontré chez l’animal que l’activité physique entraîne une augmentation de l’épaisseur des cartilages.

On conseille de privilégier les sports d’endurance (effort modéré en aérobie), les étirements et l’entretien musculaire.

Les meilleurs sports sont la natation et l’aquagym.

Le sport est un moyen prophylactique et/ou thérapeutique, en pratique de loisir, particulièrement en décharge (vélo-piscine) et en endurance.

Attention ! Il est également un facteur de risque en activité physique intense (football, haltérophilie).

Problématique : Cherche-t-on à prévenir la gonalgie ou la gonarthrose ?

La kinésithérapie :

Objectif articulaire :

  • Maintenir les glissements,
  • Assouplir les tensions capsulo-ligamentaires,
  • Equilibrer les tensions musculaires : raideur passive traitée par postures (articulaires)  et raideur active traitée par le travail excentrique et le relâchement global (musculaires). Travail en survitesse pour favoriser la détente des antagonistes.

Education thérapeutique pour améliorer la participation aux traitements et l’hygiène de vie.

Protocole d ’O’Reilly recommandé par l’EULAR (EUropean League against Rheumatology) lors de l’Annual European Congress of Rheumatology.

Besoin d’un rétrocontrôle proprioceptif du genou, favoriser le travail excentrique qui augmente l’angle de pennation des muscles.

En cas d’arthrose fémoro-tibiale, éviter la zone portante entre 0 et 30° de flexion de genou.

En cas d’arthrose fémoro-patellaire, rester en dessous de 60° de flexion de genou.

Pour soulager une douleur chronique de plus de 3 mois, il faut traiter une douleur de type central. Il faut pratiquer la réalité virtuelle par hypnose ou thérapie miroir afin de favoriser la plasticité cérébrale.

Perspectives et conclusions, Dr P. Nathan, médecine physique et réadaptation

La conférence de consensus sur le traitement de la gonarthrose réunissant les experts  lors de l’European League Against Rheumatology EULAR a validé l’association rééducation personnalisée et éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique vise à favoriser l’auto-prise en charge sur le long terme dans la gonarthrose comme dans toutes les pathologies chroniques.

Le but de cette journée de formation sur la gonarthrose organisée par l’URPS de Haute-Normandie est de conduire à l’élaboration d’une plaquette sur la gonarthrose destinée aux patients.

 

Télécharger la plaquette à destination des professionnels de santé : plaquette-professionnel-de-sante-gonarthrose.pdfplaquette-professionnel-de-sante-gonarthrose.pdf (2.4 Mo)

Télécharger la plaquette à destination des patient. : plaquette-patient-gonarthrose.pdfplaquette-patient-gonarthrose.pdf (4.59 Mo)